KDZ Wiesbaden
Beihilfestelle
Postfach 44 20
65034 Wiesbaden
Grunddatenblatt des Antragstellers (Hessen)
(bitte nur ausfüllen bei Erstanträgen oder Änderungen)
1. Angaben zum Beihilfeberechtigten - Dienstlich
2. Angaben zum Antragsteller (Beihilfeberechtigter/Bevollmächtigter) - Privat
Bankverbindung
3. Angaben zur Antragsberechtigung
4. Angaben zum Familienstand und zu berücksichtigungsfähigen Angehörigen
Bitte alle berücksichtigungsfähigen Kinder angeben, auch wenn für diese keine Aufwendungen geltend gemacht werden.
5. Beurlaubung
6. Antrag auf Freistellung von Eigenanteilen an Arznei- und Verbandmitteln
7. Unterschrift Antragsteller (Beihilfeberechtigter/Bevollmächtigter)
Ich versichere nach bestem Wissen die Vollständigkeit und Richtigkeit der obigen Angaben. Mir ist bekannt, dass alle Angaben Grundlage für die Beihilfegewährung sind.
8. Bescheinigung der Dienststelle
Nur auszufüllen bei erstmaliger Antragstellung oder Dienstherren/Arbeitgeberwechsel.
Die Richtigkeit der obigen Angaben und des beiliegenden, vollständig ausgefüllten Beihilfeantrags wird bestätigt.