Name

Vorname

Titel (z.B. Dr.)

Geburtsname

Namenszusatz (z.B. Graf)

Vorsatzwort (z.B. von)

Geburtsdatum

Geburtsort

Geschlecht

1 2 3 4

Adresse

Hausnummer

Postfach

Postleitzahl

Wohnort

Länderkennzeichen

Mitglieds-Nr.

Abrechnungs-Nr.

Versicherungs-Nr.

Verteilerschlüssel

Rentenvers.nr.

Versicherungsbeginn

Beginn Beschäftigungsverhältnis

Übergangsfall § 76 der ZVK-Satzung

ohne Nachfinanzierung 1 mit Nachfinanzierung 2 Nachfinanzierung und I BAT überschreitende Grenze (§ 76 Satzung)

Ende Pflichtversicherung

Abmeldegrund

03 Rente wegen Alters 04 teilweise Erwerbsminderung - ohne Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses - 05 teilweise Erwerbsminderung - mit Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses - 06 volle Erwerbsminderung - ohne Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses - 07 volle Erwerbsminderung - mit Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses - 11 Tod des Versicherten 13 Ende des Beschäftigungsverhältnisses wg. Kündigung, Auflösungsvertrag, etc. ohne Eintritt des Ve 16 Befreiung von der Pflichtversicherung auf Antrag wegen einer Mitgliedschaft beim Versorgungswerk 20 Abrechnung unter neuer Mitglieds-/Abrechnungsnummer, ohne dass der Arbeitgeber gewechselt wurde 21 Ausscheiden des Arbeitgeber aus der Mitgliedschaft 23 Aufgabenübergang an anderen Arbeitgeber (Rechtsnachfolger) 24 Ende der Versicherung wg. Vereinbarung des Mitglieds mit einem neuen Arbeitgeber (§ 15, Abs. 3 a 27 Ende der Versicherung für Waldarbeiter oder Saisonbeschäftigte mit Wiedereinstellungsanspruch 29 Ende der Versicherung aus sonstigen Gründen

Als Vericherungsbeginn war gemeldet

01 03 10 zusatzversorgungspflichtiges Entgelt insgesamt 15 Pflichtbeitrag 17 Grenzbetrag § 76 übersteigendes Entgelt 20 Zusatzbeitrag gem. § 64 der ZVK-Satzung 22 Altersteilzeit - vor dem 01.01.2003 vereinbart 23 Altersteilzeit - nach dem 31.12.2002 vereinbart 24 Altersteilzeit-vor 2003(abw.Reg.§ 8 Protokollnotiz) 27 Mutterschutzzeit für Vers.zeiten ab 01.01.2012 28 Elternzeit (taggenau) 40 Fehlzeit 41 Bezug einer befristeten Rente 45 Parlamentsabgeordnete 47 Wegfall der Beitrags-/Umlagemonate 48 Nach-/Rückzahlung  ohne Beitrags-/Umlagemonate 49 Beitrags-/Umlagemonate ohne Entgelt 00 01 02 03 04 05 07 10 11 01 03 10 zusatzversorgungspflichtiges Entgelt insgesamt 15 Pflichtbeitrag 17 Grenzbetrag § 76 übersteigendes Entgelt 20 Zusatzbeitrag gem. § 64 der ZVK-Satzung 22 Altersteilzeit - vor dem 01.01.2003 vereinbart 23 Altersteilzeit - nach dem 31.12.2002 vereinbart 24 Altersteilzeit-vor 2003(abw.Reg.§ 8 Protokollnotiz) 27 Mutterschutzzeit für Vers.zeiten ab 01.01.2012 28 Elternzeit (taggenau) 40 Fehlzeit 41 Bezug einer befristeten Rente 45 Parlamentsabgeordnete 47 Wegfall der Beitrags-/Umlagemonate 48 Nach-/Rückzahlung  ohne Beitrags-/Umlagemonate 49 Beitrags-/Umlagemonate ohne Entgelt 00 01 02 03 04 05 07 10 11 01 03 10 zusatzversorgungspflichtiges Entgelt insgesamt 15 Pflichtbeitrag 17 Grenzbetrag § 76 übersteigendes Entgelt 20 Zusatzbeitrag gem. § 64 der ZVK-Satzung 22 Altersteilzeit - vor dem 01.01.2003 vereinbart 23 Altersteilzeit - nach dem 31.12.2002 vereinbart 24 Altersteilzeit-vor 2003(abw.Reg.§ 8 Protokollnotiz) 27 Mutterschutzzeit für Vers.szeiten ab 01.01.2012 28 Elternzeit (taggenau) 40 Fehlzeit 41 Bezug einer befristeten Rente 45 Parlamentsabgeordnete 47 Wegfall der Beitrags-/Umlagemonate 48 Nach-/Rückzahlung  ohne Beitrags-/Umlagemonate 49 Beitrags-/Umlagemonate ohne Entgelt 00 01 02 03 04 05 07 10 11 01 03 10 zusatzversorgungspflichtiges Entgelt insgesamt 15 Pflichtbeitrag 17 Grenzbetrag § 76 übersteigendes Entgelt 20 Zusatzbeitrag gem. § 64 der ZVK-Satzung 22 Altersteilzeit - vor dem 01.01.2003 vereinbart 23 Altersteilzeit - nach dem 31.12.2002 vereinbart 24 Altersteilzeit-vor 2003(abw.Reg.§ 8 Protokollnotiz) 27 Mutterschutzzeit für Vers.zeiten ab 01.01.2012 28 Elternzeit (taggenau) 40 Fehlzeit 41 Bezug einer befristeten Rente 45 Parlamentsabgeordnete 47 Wegfall der Beitrags-/Umlagemonate 48 Nach-/Rückzahlung  ohne Beitrags-/Umlagemonate 49 Beitrags-/Umlagemonate ohne Entgelt 00 01 02 03 04 05 07 10 11 01 03 10 zusatzversorgungspflichtiges Entgelt insgesamt 15 Pflichtbeitrag 17 Grenzbetrag § 76 übersteigendes Entgelt 20 Zusatzbeitrag gem. § 64 der ZVK-Satzung 22 Altersteilzeit - vor dem 01.01.2003 vereinbart 23 Altersteilzeit - nach dem 31.12.2002 vereinbart 24 Altersteilzeit-vor 2003(abw.Reg.§ 8 Protokollnotiz) 27 Mutterschutzzeit für Vers.zeiten ab 01.01.2012 28 Elternzeit (taggenau) 40 Fehlzeit 41 Bezug einer befristeten Rente 45 Parlamentsabgeordnete 47 Wegfall der Beitrags-/Umlagemonate 48 Nach-/Rückzahlung  ohne Beitrags-/Umlagemonate 49 Beitrags-/Umlagemonate ohne Entgelt 00 01 02 03 04 05 07 10 11 01 03 10 zusatzversorgungspflichtiges Entgelt insgesamt 15 Pflichtbeitrag 17 Grenzbetrag § 76 übersteigendes Entgelt 20 Zusatzbeitrag gem. § 64 der ZVK-Satzung 22 Altersteilzeit - vor dem 01.01.2003 vereinbart 23 Altersteilzeit - nach dem 31.12.2002 vereinbart 24 Altersteilzeit-vor 2003(abw.Reg.§ 8 Protokollnotiz) 27 Mutterschutzzeit für Vers.zeiten ab 01.01.2012 28 Elternzeit (taggenau) 40 Fehlzeit 41 Bezug einer befristeten Rente 45 Parlamentsabgeordnete 47 Wegfall der Beitrags-/Umlagemonate 48 Nach-/Rückzahlung  ohne Beitrags-/Umlagemonate 49 Beitrags-/Umlagemonate ohne Entgelt 00 01 02 03 04 05 07 10 11

Berücksichtigt
in der Über-
weisung vom

bisherig gemeldetes  zusätzl. Entgelt bzw. zus. erhöhten Umlage/
Erhöhungsbetrag/Sonderzahlung

Jahr des Entgelt-
zuflusses

Grund für die Nachmeldung:

in Höhe von €

Bezeichnung Mitglied

Ansprechpartner

Telefonnummer

Datum, Unterschrift

Adresse Mitglied

PLZ Mitglied

Ort Mitglied