KDZ Wiesbaden
Beihilfestelle
Postfach 44 20
65034 Wiesbaden
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig aus
Unfall im privaten Bereich
anderes schädigendes Ereignis
mit Schadensersatzanspruch
ohne Schadensersatzanspruch
Entscheidung steht noch aus
Bitte Anerkennungs- bzw. Ablehnungsbescheid beifügen.
Bitte ggf. gesondertes Blatt verwenden.
4. Name und Anschrift des Unfallverursachers
5. Ist bereits ein Verfahren bei der Polizei, der Staatsanwaltschaft oder dem Gericht
Anschrift des Ersatzpflichtigen oder dessen Haftpflichtversicherung:
6. Haben Sie bereits Leistungen zu vorliegenden Aufwendungen erhalten?
Bitte den entsprechenden Nachweis beifügen.
von Ihrer eigenen Krankenversicherung
dem Unfallbeteiligten oder
der Versicherung des Unfallbeteiligten