KDZ Wiesbaden
Beihilfestelle
Postfach 44 20
65034 Wiesbaden
Anlage Unfallfragebogen
Bitte füllen Sie diesen Fragebogen sorgfältig aus
Beihilfekennung
Diagnose
1
Unfallort:
2. Unfallart
3. Unfallschilderung
Unfall im privaten Bereich
anderes schädigendes Ereignis
mit Schadensersatzanspruch
ohne Schadensersatzanspruch
Dienstunfall
Kita-/Schulunfall
Unfall beim Studium
Angezeigt:
Anerkannt:
Ja
Ja
Nein
Nein
Entscheidung steht noch aus
Bitte Anerkennungs- bzw. Ablehnungsbescheid beifügen.
Bitte ggf. gesondertes Blatt verwenden.
Geburtsdatum
Name
Vorname
Titel
1. Unfalltag
Datum (TT.MM.JJJJ)
2
4. Name und Anschrift des Unfallverursachers
5. Ist bereits ein Verfahren bei der Polizei, der Staatsanwaltschaft oder dem Gericht
Ja
Nein
Anschrift des Ersatzpflichtigen oder dessen Haftpflichtversicherung:
Schadennummer:
6. Haben Sie bereits Leistungen zu vorliegenden Aufwendungen erhalten?
Ja
Nein
In welcher Höhe?
Aktenzeichen:
Bitte den entsprechenden Nachweis beifügen.
von Ihrer eigenen Krankenversicherung
dem Unfallbeteiligten oder
der Versicherung des Unfallbeteiligten
vom Versorgungsamt (OEG)
der Dienstunfallfürsorge
Euro
Datum (TT.MM.JJJJ)
Unterschrift
Postleitzahl
Straße, Hausnummer
Geburtsdatum
Name
Vorname
Titel
Postleitzahl
Straße, Hausnummer
Geburtsdatum
Name
Vorname
Titel
Ort
Ort
Firma, Versicherung
anhängig?